１　会員情報の入力をお願いします。

○会員ID：
○お名前：
○生年月日： 　 記入例：1970年1月1日　→　19700101
○メールアドレス：

２　所属の自習室をお選びください。

秋葉原自習室　　 池袋自習室

３　申請内容別に必要部分をご記入ください。

（１）割引適用申請
　　 月分（*1）より ヶ月分（*2）の前払いを希望します。
　　　　 *1　○月分はその期間の先頭日が含まれる月です。
　　　　　　　　 例：５月２９日〜６月２８日　→　６月分　　　　６月１日〜６月３０日　→　６月分
　　　　 *2　割引額については各自習室の料金ページを参照してください。

（２）最終期間の日割り計算申請（最終期間が始まる10日前までにお申し出ください）
　　 最終期間は 月 日まで利用しますので、それまでの日割清算を希望します。

１　会員情報の入力をお願いします。

○会員ID：
○お名前：
○生年月日： 　 記入例：1970年1月1日　→　19700101
○メールアドレス：

２　所属の自習室をお選びください。

秋葉原自習室　　 池袋自習室

３　会員情報の変更内容・ご要望内容をお書きください。